Tribunale di Sorveglianza di __________
Istanza ex art. 47 ter e succ. modif. 
Affidamento per gravi motivi di salute 
	Il sottoscritto, __________ nato a __________il __________, condannato alla pena di anni 6 di reclusione e € ______ di multa, con sentenza definitiva del __________della Corte di Appello di __________ Sez. ___ nel procedimento penale n. __________ R.G. e __________ r.g.p.m., chiede alla S.V. Ill.ma l’applicazione della norma prevista dall’art. 47 ter. nei suoi confronti, essendo nelle condizioni giuridiche per l’applicazione.
	Infatti il sottoscritto, condannato alla pena suesposta, ha già espiato anni uno mesi 2 giorni 22 di pena durante la fase delle indagini preliminari, e quindi allo stesso alla data del __________  è stato ricalcolato dalla procura della Repubblica di __________ un residuo pena di anni 4 mesi 9 giorni 8 di reclusione.
	Successivamente sono stati espiati  in virtù di ordine di esecuzione n. __________ presso il carcere di __________, poi revocato, altro periodo di mesi 6 giorni 17 di reclusione dal __________ al __________ e ha ottenuto la riduzione della pena ex art. 54 ord. Pen. per giorni 135 con ordinanza n. __________ del __________ emessa dal Tribunale di Sorveglianza di __________ per i periodi di presofferto __________-__________e  __________.
	Essendo pertanto  al di sotto della pena prevista, rientrando nell’ipotesi di cui all’art. 47 ter comma 1 lett. C al di sotto dei quattro anni di reclusione ed essendo affetto da patologia grave tale da doversi sottoporre a costanti controlli e cure presso i presidi sanitari, come da documentazione che si allega, si insiste nell’accoglimento della richiesta, e nella sospensione dell’esecuzione, dato che oltretutto il sottoscritto è a grave rischio di collasso cardiocircolatorio per blocco branca destra ed emiblocco anteriore sinistro come risulta dalla cartella che si allega.
__________, lì __________
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	In relazione a tale procedimento nomino miei legali di fiducia l’Avv. __________ e  l’Avv. __________ del foro di __________.
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Vera la Firma Avv. __________