Tribunale Penale di __________
Nomina di Difensore di Fiducia
Io sottoscritto, __________ nato a __________ il __________ e residente in __________ via  __________ in relazione al proc. N. __________  nella qualità di  __________                                                                                                                                          
Dichiaro di nominare
ex art. 96 c.p.p. mio difensore di fiducia l’Avv. __________ del foro di __________ con studio a __________ in via __________ n. conferendogli ogni più ampia facoltà prevista dalla legge, compresa la facoltà di nominare sostituti ex art. 102 c.p.p.
Ai sensi e per gli effetti dell’art. 122 c.p.p., nomino e costituisco il predetto difensore mio procuratore speciale, al fine di avvalersi di tutte le facoltà e di esercitare tutti i diritti che per legge mi spettano, conferendo allo stesso specifico mandato nonché 
procura speciale
a chiedere in mia vece qualsiasi tipo di giudizio: rito abbreviato, applicazione della pena su richiesta delle parti ovvero opposizione a decreto penale di condanna,  o oblazione, determinando, a suo insindacabile giudizio, l’entità della pena da richiedere con promessa, sin da ora di rato e valido, redigere e presentare tutte le istanze di qualsiasi tipo, compresa quella di scarcerazione, nonché di richiesta di incidente probatorio;
Proporre ogni tipo di impugnazione anche ex art. 571 c.p.p. comma III conferendogli sin da ora procura speciale in ogni stato e grado del procedimento compreso quello davanti agli organi di sorveglianza, nonché di rinunciare all’impugnazione ex art. 589 c.p.p. e di esercitare le facoltà ed i poteri di cui all’art. 599 comma IV e 602 c.p.p.
Dichiaro con tale atto di nomina di revocare tutti i difensori precedentemente nominati.
__________, lì __________
Vera la Firma Avv. __________